Formulaire de plainte relative à l’accès aux renseignements médicaux personnels (LRMP)

Vos renseignements

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Adresse de la rue Ligne d'adresse 2 Ville Code Postal

Veuillez indiquer la ou les meilleures façons de vous contacter au cas où nous aurions besoin d'autres renseignements ou si nous avons des questions au sujet de votre plainte :

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Numéro de téléphone :(Requis)

Adresse électronique :(Requis)

Existe-t-il des restrictions pour vous contacter?

Par ex., êtes-vous disponible certains jours de la semaine ou certaines heures de la journée? (Sachez que nous sommes ouverts du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30)

Votre demande concernant l'accès à vos renseignements médicaux personnels

Nom du dépositaire* dont vous vous plaignez :

*Un dépositaire est un professionnel de la santé, un établissement de soins de santé, un organisme public ou un organisme de services de santé

Adresse et no de téléphone du dépositaire, si vous les connaissez :

*Un dépositaire est un professionnel de la santé, un établissement de soins de santé, un organisme public ou un organisme de services de santé

Votre plainte

En expliquant votre plainte, veuillez sélectionner l'une des options suivantes :(Requis)

Pas de réponse. Je n’ai pas reçu de décision de la part du dépositaire au sujet de ma demande de renseignements.

Droits. On m’a avisé(e) que des droits s’appliquaient. Je conteste le montant de ces droits.

Plainte au sujet de la réponse. Je me plains au sujet de la décision que j’ai reçue. Ma plainte concerne :

Autre

Information(Requis)

(décrivez comment vous avez demandé des informations (verbalement ou par écrit, quelles informations personnelles sur la santé vous avez demandées et/ou joignez une copie de votre demande écrite, si disponible)

Je me plains au sujet de la décision que j'ai reçue. Ma plainte concerne :(Requis)

Les renseignements médicaux personnels que je pouvais examiner ou les copies que l’on m’a fournies.

On m’a avisé(e) que les renseignements n’existent pas ou qu’on ne peut pas les trouver.

On a refusé de me communiquer l’ensemble ou une partie de mes renseignements médicaux personnels en vertu du paragraphe 11(1).

Donnez tout autre renseignement dont vous aimeriez nous informer au sujet de votre plainte :

Veuillez expliquer les mesures éventuelles que vous avez prises pour régler cette question avec le dépositaire :

Renseignements sur le représentant

ne remplissez cette section que si vous voulez qu’une autre personne vous représente. Si vous nommez un représentant, nous communiquerons avec cette personne au sujet de votre plainte. J’autorise la personne suivante à agir en mon nom et à recevoir tout renseignement personnel me concernant, tant que cela est nécessaire pour cette plainte :

Numéro(s) de téléphone

Adresse électronique :

Documents

Veuillez inclure les renseignements suivants lorsque vous vous plaignez à notre bureau.

Une copie de la demande d’accès que vous avez présentée au dépositaire en vertu de la LRMP, si la demande a été faite par écrit et une copie de toute correspondance ou décision écrite du dépositaire en réponse à votre demande d’accès présentée en vertu de la LRMP Vous aurez d’autres possibilités de fournir des documents.

Déposez les fichiers ici ou

Taille maximale du fichier : 50 MB, Max. fichiers : 3.

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